Дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу



Первичная дискинезия появляется благодаря нарушения корковых механизмов регуляции; вторичная - по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, по большей части при патологии пилородуоденальной территории. В зависимости от тонуса сфинктерного аппарата и кинетики желчного пузыря выделяют гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический типы.

ДЖВП - наиболее нередкая патология гепатобилиарной системы у детей дошкольно-школьного возраста. В структуре холепатий она образовывает более 8 %, видится или в сочетании с другими болезнями желудочно-кишечного тракта, или без таковых. Девочки болеют в несколько раз чаще, чем мальчики.

Этиология и патогенез. Основные факторы риска и обстоятельства развития ДЖВП: нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, вегетососудистая дистония, диэнцефальные расстройства); стрессовые ситуации в семье, школе. Эти два фактора являются главными в происхождении первичной ДЖВП; заболевания ЖКТ (патология дуоденально-гастральной системы, паразитозы, перенесенный вирусный гепатит); хронические очаги инфекции, нередкие ОРВИ; пороки и аномалии развития желчевыводящей системы; алиментарный фактор (недостатки питания, насильственное кормление, переедание).

В патогенезе ДЖВП громадное значение имеет диссинергизм моторики желчного пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса), и изменение гомеостаза интестинальных гормонов. Эти нарушения появляются при ослаблении неспециализированных адаптационных механизмов регуляции, благодаря чего формируется психовегетативный синдром на фоне наследственной либо купленной неполноценности билиарной системы.

Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков ведет к формированию холестаза, сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, трансформации физико-химических и бактериостатических свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический синдромы и развитие осложнения в виде холецистита либо желчнокаменной болезни.

Возрастной аспект. Первые показатели болезни проявляются в дошкольно-школьном возрасте, пик заболеваемости приходится на 7-9 лет.

Домашний аспект. Больные с ДЖВП чаще видятся в семьях, где имеются конфликтные ситуации, приводящие к формированию невроза у детей. Значение наследственных факторов в происхождении ДЖВП прямо не доказано, но необходимо иметь в виду, что организм ребенка может иметь наследственную предрасположенность к слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся нередкими простудными болезнями, аллергическими реакциями, неврологическими нарушениями.

1) боли в правом подреберье и (либо) около пупка, краткосрочные, приступообразные, время от времени иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом типе) либо постоянные, ноющие (при гипотоническом типе);

2) диспептические явления: понижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом типе) либо запоры (при гипотоническом);

3) положительные пузырные симптомы, появление либо усиление боли при:

пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);

перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);

пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, в то время, когда больной неожиданно прерывает вдох (симптом Мерфи);

поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);

пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте вдоха;

пальпации в холедохо-панкреатической территории Шоффара, расположенной справа и пара вверх от пупка.

1) изменение функций центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, утомляемость, раздражительность, патологический дермографизм, дистальный гипергидроз);

2) изменение функции сердечно-сосудистой системы в виде:

тахи- либо брадикардии;

приглушенности тонов сердца;

систолического шума функционального характера;

пароксизмальной тахикардии со склонностью к увеличению Преисподняя (при гипертоническом типе ДЖВП);

синдрома слабости синусового узла и понижения Преисподняя (при гипотоническом типе ДЖВП).

Лабораторные и инструментальные способы изучения

неспециализированные анализы крови и мочи (норма);

УЗИ желчевыводящих дорог;

фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ), где выделяют 5 фаз, любая из которых имеет определенную длительность во времени.

1-я фаза - длительность выделения желчи из двенадцатиперстной кишки, складывающейся из дуоденального сока, желчи из неспециализированного желчного протока и примеси панкреатического сока. Продолжительность фазы - 10-20 мин.

2-я фаза - время закрытия сфинктера Одди по окончании введения в двенадцатиперстную кишку сернокислой магнезии или других желчегонных средств (4-8 мин). В случае если сфинктер Одди зияет, то желчь истекает сходу в двенадцатиперстную кишку, при спазме желчь отсутствует более 8 мин (гипертонус сфинктера Одди).

3-я фаза - время появления яркой желчи из неспециализированного желчного протока до появления пузырной желчи (3-6 мин). При гипотонии желчных дорог время удлиняется.

4-я фаза - выделение пузырной желчи чёрного цвета (20-30 мин). При гипотонии желчного пузыря данный период удлиняется более 30 мин.

Дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу

5-я фаза - выделение желчи (яркого цвета) из печеночных протоков. Время не указывается, поскольку желчь выделяется неизменно в течении 24 часов;



химический, физический, бактериологический анализы желчи (нет показателей воспаления).

Дополнительные способы: определение в крови уровня билирубина, ферментов (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный способ.

В кабинете домашнего доктора: сбор и анализ анамнестических данных, наряду с этим направляться обратить особенное внимание на социально-психологический климат в семье; объективный осмотр ребенка по органам и системам.

В поликлинике: неспециализированные анализы крови и мочи; УЗИ желчевыводящих дорог; дуоденальное зондирование; химический, физический и бактериологический анализ желчи; биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сиаловая кислота, билирубин, АлАТ,АсАТ, ЛДГ).

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения

Многообразие клинических проявлений ДЖВП обусловливается сочетанными расстройствами со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника. Приступообразная краткосрочная боль в правом подреберье характерна для гипертонической формы, и связана она с отрицательными чувствами. В промежутках между приступами болей дети жалоб не предъявляют. Обилие диспептических признаков (тошнота, горечь во рту, понижение аппетита), ноющая постоянная боль в правом подреберье характерна для гипотонической дискинезии, которая видится существенно чаще, чем гипертоническая.

Течение болезни характеризуется волнообразностью - периодами обострения и ремиссии.

Тяжесть состояния определяется выраженностью болевого, диспептического синдромов, и характером сочетанного поражения других отделов желудочно-кишечного тракта.

Продолжительность болезни. Острый период при адекватном лечении длится 3-4 дня, по окончании которых болевой и диспептический синдромы исчезают. Продолжительность самой болезни образовывает в среднем 2-3 года.

Осложнения: холецистит, желчнокаменная заболевание, гастродуоденит.

холециститом (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие признаков интоксикации, температурной реакции, показателей воспаления согласно данным анализа желчи и крови);

желчнокаменной заболеванием (заключение основывается на данных клиники, эхоскопии, а при отсутствии УЗИ - на данных рентгенологического изучения);

гастродуоденитом (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).

Вторичная ДЖВП. Гипертонический (гипотонический) тип, фаза обострения.

Первичная ДЖВП. Гипокинетический тип со слабостью сфинктера Одди, фаза ремиссии.

Больные лечатся на дому.

1. При гипотоническом типе ДЖВП назначаются:

полноценное нередкое (5-6 ежедневно) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);

желчегонные средства: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, аллохол - по 1 пилюле 3 раза в сутки, холензим - по 0,5-1 пилюле 3 раза в сутки, оксифенамид - по 0,25 пилюли 3 раза в сутки перед едой; особенно продемонстрирован при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листочков трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листочков мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды);

средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет - по 5-10 капель, в старшем возрасте - по 1/2 чайной ложки 3 раза в сутки), апилак - по 0,005-0,01 г 3 раза в сутки под язык, настойка лимонника - по 10-15 капель 1-3 раза в сутки до еды, женьшень - 10-15 капель 3 раза в сутки до еды, экстракт элеутерококка - по 10-20 капель 2-3 раза в сутки до еды, пантокрин - 0,05-0,075 г 2 раза в сутки, витамин В1 - вовнутрь по 10-15 мг 3 раза в сутки, в/м 2,5% раствор по 0,5-1 мл 1 раз в день, В6 - вовнутрь 5-10 мг 2-3 раза в сутки, в/м 0,5- 1 мл 1 раз в день;

минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни) комнатной температуры;

физиопроцедуры: гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на область желчного пузыря;

лечебная физкультура, тонизирующая брюшную стенку.

2. При гипертоническом типе ДЖВП назначаются:

спазмолитики: но-шпа - 1/2-1 пилюля 3 раза в сутки, папаверин - 0,01-0,015 г 3 раза в сутки, платифиллин - 0,0025-0,005 г 3 раза в сутки, эуфиллин - 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, тифен - 0,01-0,02 г 2 раза в сутки, галидор - 0,05-0,1 г 2 раза в сутки;

седативные препараты: бромистый натрий - 2 % раствор по 1 десертной ложке 3 раза в сутки, настой валерианы - по 10-15 капель 3 раза в сутки;

физиопроцедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина, сульфата магния;

щадящая ЛФК (не в остром периоде).

Критерии правильности лечения: исчезновение болевого, диспептического, неврологического синдромов; обычное функционирование желчного пузыря и протоков при повторной эхоскопии либо дуоденальном зондировании.

Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения родителями всего комплекса предполагаемых обследований и лечения из-за социально-бытовых условий, низкой культуры семьи; тяжелое состояние больного; темперамент первичного заболевания, на фоне которого появилась ДЖВП; бесплодное лечение на дому в первые 3 дня.

Лечебные мероприятия на госпитальном этапе:

создание ребенку охранительного режима;

Дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу

обеспечение строгой диеты с учетом характера течения процесса;

регулярные физиотерапевтические мероприятия;

при необходимости - пересмотр диагноза.

Реабилитация детей в период ремиссии содержится в проведении:

диспансерного наблюдения в течение 3 лет по окончании перенесенного заболевания;

санации хронических очагов инфекции;

противорецидивного лечения по окончании стабилизации патологического процесса: в течение 2 мес по 10 дней каждый месяц принимаются желчегонные препараты либо 2 раза в неделю проводятся тюбажи (слепое зондирование); для этого ребенку дают (лучше утром) 15 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50С, либо 2 яичных желтка с 1 столовой ложкой сахара (возможно стакан горячей минеральной воды), по окончании чего ребенка укладывают на 1 ч на правый бок с горячей грелкой; по окончании указанного времени ребенок должен сделать 10 глубоких вдохов;

витаминотерапии (В1, В2, В6) в осенний и весенний периоды в течение 2-3 нед;

физиотерапии в весенний период года, курс - 10 процедур, выбор вида физиотерапии зависит от типа дискинезии (см. выше);

лечебной физкультуры; при исчезновении болевых, диспептических синдромов - зарядки в школе в основной группе.

Рекомендации родителям по уходу за ребенком

Родители должны овладеть комплексом упражнений лечебной физкультуры у инструктора в поликлинике, обеспечить диетическое питание - более нередкие (5-6 раз) приемы пищи с ограничением животных тугоплавких жиров (сало, бараний жир и т.д.), и следить за соблюдением гигиенических мероприятий с обязательным полосканием полости рта по окончании еды.

верная организация питания;

устранение моментов, могущих вызывать у ребенка невроз;

своевременное выявление и лечение лямблиоза, глистной инвазии, болезней ЖКТ;

санация хронических очагов инфекции.

Вторичная профилактика - см. Реабилитация.

Статьи по теме