Кишечная непроходимость у новорожденных



Кишечная непроходимость у новорожденных врожденного характера — один из самых нередких предлогов для госпитализации в хирургический стационар и своевременного вмешательства.

Этиология. Обстоятельства врожденной кишечной непроходимости многообразны и смогут быть подразделены на три основные группы: нарушения формиро- вания самой кишечной трубки (атрезии, стенозы, мембраны), аномалии рота- ции и фиксации средней кишки, пороки развития других органов, приводящие к сдавлению кишечной стены (кольцевидная поджелудочная железа, сдавление кишки сосудами, опухолевидными образованиями и т.д.). Пара обособленно стоит мекониальная кишечная непроходимость. обусловленная закупоркой подвздошной кишки весьма вязким (плотным) меконием. В большинстве случаев мекониевый илеус есть одним из проявлений кистофиброза поджелудочной железы при муковисцидозе, но все чаще описываются случаи ме-кониальной кишечной непроходимости без муковисцидоза и кистофиброза поджелудочной железы. Обстоятельство вязкости мекония при данной доброкачественной форме мекониевого илеуса сейчас не узнана.

Столь краткое изложение в данном управлении обстоятельств врожденной кишечной непроходимости разъясняется тем, что на догоспитальном этапе в ро-дичьном доме серьёзна диагностика самого клинического синдрома кишечной,/ непроходимости вне зависимости от обстоятельств, ее вызвавших. Кроме того для хирур-га-неонатолога иногда имеет значение сам факт наличия врожденной кишечной непроходимости, обстоятельства же ее уточняются на протяжении своевременного вмешательства.

Как правило врожденная кишечная непроходимость у новорожденных проявляется остро в первые дни а также часы жизни. При некоторых аномалиях (по большей части при ротации и фиксации средней кишки) ее течение может покупать рецидивирующий темперамент. В зависимости от уровня препятствия для прохождения кишечного содержимого врожденная непроходимость подразделяется на высокую и низкую. К высокой непроходимости относятся те ее варианты, при которых препятствие для прохождения кишечного содержимого локализуется в области двенадцатиперстной кишки; низкой — непроходимость любых отделов тощей, подвздошной и толстой кишки. Врожденная низкая кишечная непроходимость — это в основном тонкокишечная непроходимость .

Подразделение врожденной кишечной непроходимости на высокую и низкую имеет серьёзное значение не только из-за различий в клинических проявлениях, вместе с тем в связи с тем, что низкая кишечная непроходимость страшна возможностью развития тяжелых страшных для жизни новорожденного осложнений — перфорации перерастянутой кишечным содержимым кишки, перитонита. Последний может развиваться и без перфорации (до ее происхождения). При высокой кишечной непроходимости скапливающееся в желудке и двенадцатиперстной кишке содержимое может выделяться наружу при помощи рвоты и срыгиваний (или при зондировании желудка и аспирации его содержимого), а исходя из этого столь грозные осложнения, как при низкой непроходимости, фактически не видятся. Исключение составляют только пороки ротации и фиксации средней кишки, нередким компонентом которых есть заворот, а исходя из этого картина высокой непроходимости, характерная для этих пороков, может осложниться нарушением кровообращения кишечной стены и перитонитом.

Клиническая картина высокой кишечной непроходимости. Ведущим симптомом есть рвота, появляющаяся в первоначальный сутки (чаще кроме того в первые часы) жизни. Рвота обильная, желудочным содержимым (время от времени с примесью желчи), нечастая (1 раз в 3—4 ч). В случае если, не заподозрив кишечной непроходимости, ребенка начали кормить, то рвота связана с кормлением — появляется практически сразу после него. Количество рвотных масс приблизительно соответствует количеству взятого на протяжении кормления молока, а время от времени и превышает количество кормления. Обильная рвота может достаточно быстро приводить к эксикозу и формированию ас-пирационной пневмонии.

Меконий при высокой кишечной непроходимости отходит, стула же в последующем нет. Серьёзным косвенным симптомом непроходимости есть долгое отхождение мекония (время от времени в течение 5 — 6 дней) малыми порциями, что разъясняется замедленной перистальтикой кишечника, не заполняющегося кишечным содержимым.

Кишечная непроходимость у новорожденных

При осмотре ребенка с высокой кишечной непроходимостью может отмечаться вздутие живота в верхних отделах, которое исчезает по окончании рвоты либо опорожнения желудка при зондировании, а после этого появляется снова. В остальных отделах пузо не только не вздут, но кроме того возможно запавшим, лаль-евидным.

В общем состоянии ребенка на первый замысел выступают симптомы обезвоживания.

Кишечная непроходимость у новорожденных

При высокой частичной кишечной непроходимости (мембрана с просветом, стеноз двенадцатиперстной кишки) вышеописанная картина пара сглажена, в частности, рвота может появляться не сразу после рождения, а на 2 — 3 - й сутки жизни, не столь обильная. Медленнее начинается эксикоз. Не отмечается вздутия живота либо оно менее выражено. Основное же, что затрудняет в большинстве случаев диагностику высокой частичной кишечной непроходимости, — это отхож-дение не только мекония, но в последующем и кала, правда малыми порциями и в динамике в уменьшающемся количестве.

Как раз отхождение кала у новорожденных с высокой частичной кишечной непроходимостью значительно чаще ведет к ошибкам диагностики, снятию диагноза кишечной непроходимости кроме того в тех случаях, в то время, когда первоначально был заподозрен верный диагноз. Подобные диагностические промахи разъясняются существующим стандартным понятием: имеется стул — значит нет непроходимости. Но эта формула мало применима к детям периода новорожденное™, у которых, как видно из вышеизложенного, при высокой кишечной непроходимости кал может отходить достаточно долгое время.

Не обращая внимания на броскую клиническую картину врожденной высокой кишечной непроходимости, ее поздняя диагностика часто отмечается у новорожденных с синдромом Дауна. Имеющиеся у этих детей симптомы непроходимости (особенно рвоту) в большинстве случаев растолковывают основной патологией (синдромом Дауна). Но нужно не забывать, что рвота не характерна для синдрома направляться, тогда как наряду с этим синдроме в 15% случаев видится врожденная высокая кишечная непроходимость (атрезия либо стеноз двенадцатиперстной кишки). Исходя из этого новорожденных с синдромом Дауна направляться разглядывать как группу риска в отношении врожденной высокой кишечной непроходимости и при мельчайших проявлениях последней деятельно ее искать. Помимо этого, учитывая высокую частоту сочетания высокой кишечной непроходимости с синдромом Дауна, при антенатальном ее выявлении полностью продемонстрирован кордоцентез и ка-риотипирование с целью исключения (либо подтверждения) синдрома Дауна



Особенности клинической картины высокой кишечной непроходимости при по роках ротации и фиксации средней кишки. Не обращая внимания на много и разнообразие аномалий данной группы, смогут быть выделены и неспециализированные черты, определяющие своеобразие клинической картины, присущее практически всем порокам ротации и фиксации. В базе фактически любой аномалии вращения лежит незавершенный поворот кишечника, а соответственно, и незавершенная фиксация толстой кишки. Отсутствие обычной фиксации содействует происхождению заворота. Заворот может появляться как внутриутробно, так и по окончании рождения ребенка. Помимо этого, он бывает рецидивирующим. Изюминкой заворота средней кишки при аномалиях ротации есть кроме этого вовлечение громадных по протяженности участков кишечника, потому, что под средней кишкой подразумеваются отделы, из нее развивающиеся: от вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки до середины ободочной. При таком массивном завороте быстро смогут появляться нарушения кровообращения на громадном протяжении с стремительным развитием перитонита. Еще о д н с х й изюминкой аномалии поворота есть порочное развитие брюшинного покрова, что выражается в наличии множественных брюшинных тяжей в брюшной полости, каковые фактически и вызывают высокую частичную кишечную непроходимость, потому, что прикрепляются, в большинстве случаев, к двенадцатиперстной кишке, сдавливая ее.

Указанные особенности аномалий ротации определяют клиническую картину, в которой, не считая признаков высокой частичной кишечной непроходимости, отмечается приступообразное беспокойство ребенка, которое может периодически повторяться. Один из наиболее грозных признаков — мелена, время от времени сопровождающаяся кровавой рвотой. Рвота при аномалиях ротации, кроме того при отсутствии в рвотных массах крови, характеризуется тем, что, с одной стороны, ее возможно обрисовать как обычную для высокой частичной кишечной непроходимости, иначе, в рвотных массах возможно примесь кишечного содержимого (застойная рвота).

Диагноз. Основным объективным способом диагностики врожденной кишечной непроходимости есть рентгенологическое изучение. Довольно часто допускаемые при рентгенологическом обследовании ошибки диагностики заставляют нас остановиться на правилах первого рентгенологического обследования новорожденных при подозрении на кишечную непроходимость:

Первоначально новорожденному должны быть в обязательном порядке произведены рентгенограммы и грудной клетки, и брюшной полости, независимо от клинической картины и предполагаемого диагноза (данное правило касается не только детей, у которых подозревается кишечная непроходимость. но и новорожденного, которому первый раз проводится рентгенологическое изучение).

Рентгенологическое изучение нужно затевать с обзорных рентгенограмм; они должны предшествовать любому контрастному изучению.

Кишечная непроходимость у новорожденных

Первые рентгенограммы нужно делать в вертикальном положении ребенка и нужно в двух проекциях.

При подозрении на кишечную непроходимость не нужно перед обследованием (обзорными рентгенограммами) зондировать и опорожнять желудок, равно как и делать клизму.

При подозрении на кишечную непроходимость рентгенологическое обследование в родильном доме должно быть ограничено обзорными рентгенограммами.

На обзорных рентгенограммах при высокой (дуоденальной) непроходимости, в большинстве случаев, видны два уровня жидкости в расширенных желудке и двенадцатиперстной кишке. При частичной высокой непроходимости в нижележащих отделах кишечника возможно маленькое количество газа (резко снижено газонаполнение). Наличие двух уровней жидкости на обзорных рентгенограммах точно говорит о дуоденальной непроходимости и исключает необходимость какого именно бы то ни было дополнительного рентгенологического обследования, кроме того в том случае, в то время, когда ниже двух уровней имеется маленькое количество газа в петлях кишечника.

В некоторых случаях при высокой кишечной непроходимости на обзорных рентгенофаммах расширен лишь желудок (один уровень, а не два) и снижено газонаполнение кишечных петель. Потому, что подобная картина характерна для пороков ротации и фиксации, нужно исключить эти аномалии в первую очередь. С целью этого направляться произвести ирригофафию (в условиях специализированного стационара), которая при аномалиях поворота выявляет неправильное положение толстой кишки.

Для пороков ротации и фиксации средней кишки характерно несоответствие клинических признаков рентгенологическим, в частности: при наличии на рент-генофаммах одного уровня жидкости в расширенном желудке и понижении газонаполнения кишечника (т.е. рентгенологической картине непроходимости на уровне выходного отдела желудка) рвота отмечается с примесью не только желчи, но кроме того кишечного содержимого (застойная).

При верном размещении толстой кишки на ирригофамме для предстоящей дифференциальной диагностики врожденной кишечной непроходимости с функциональными нарушениями нужно изучить пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. Долгая задержка контрастного вещества в желудке говорит в пользу врожденной кишечной непроходимости.

Часто у новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии на ИВЛ, при рентгенологическом изучении, проводимом по различным предлогам, обнаруживается на обзорных рентгенофаммах расширенный (иногда существенно) желудок и сниженное газонаполнение кишечных петель, т.е. картина, характерная для высокой кишечной непроходимости, но наряду с этим отсутствуют клинические симптомы непроходимости (рвота, задержка стула) и перитонита. Подобная рентгенологическая картина разъясняется тем, что при ИВЛ желудок заполняется воздухом (и время от времени избыточно), а опорожнение его замедлено в связи с тяжестью состояния и сниженной перистальтикой кишечника. В таких случаях дополнительного рентгенологического обследования не нужно.

Клиническая картина низкой кишечной непроходимости. Врожденная низкая кишечная непроходимость редко бывает частичной, а потому проявления ее явны и остры. Практически сразу после рождения отмечается вздутие живота, не исчезающее по окончании рвоты либо неестественного опорожнения желудка. Меконий не отходит, время от времени только может отходить слизь в виде комочков, легко окрашенная в зеленый цвет. Рвота появляется позднее, чем при высокой кишечной непроходимости, на 2 — 3 - й дни жизни (время от времени к концу первых дней), но по характеру она более подозрительна — в застойных рвотных массах возможно примесь кишечного содержимого. Рвота более нередкая, чем при высокой непроходимости, но менее обильная.

В клинической картине на первый замысел выступают симптомы интоксикации. В случаях поздней диагностики низкой кишечной непроходимости либо при антенатальном происхождении осложнений отмечаются показатели перитонита.

Кишечная непроходимость у новорожденных

При мекониальной кишечной непроходимости, не считая обрисованных признаков, заполненная меконием кишка может не только пальпироваться, но кроме того контурироваться через брюшную стенку в виде колбасовидного образования. В случае если мекониальная непроходимость есть проявлением муко-висцидоза, то наровне с симптомами низкой кишечной непроходимости смогут отмечаться легочные проявления данной патологии, в частности: дыхательйые расстройства и дыхательная недостаточность. связанные с ателектатической пневмонией.

Диагноз. Рентгенологическое изучение при низкой непроходимости выявляет на обзорных рентгенограммах множество уровней жидкости в расширенных кишечных петлях и отсутствие газа в кишечных петлях, расположенных в нижних отделах живота. Изюминкой рентгенологической картины ме-кониальной кишечной непроходимости есть отсутствие уровней жидкости в расширенных кишечных петлях при раннем обследовании (первые-вторые дни жизни). В случае если же ребенка с мекониальной непроходимостью начали кормить, не поставив вовремя верного диагноза, то в расширенных кишечных петлях появляются уровни жидкости, и картина делается обычной для низкой непроходимости.

При рентгенологической картине низкой кишечной непроходимости нужно провести дифференциальную диагностику с заболеванием Гиршпрунга, потому, что проявления последней смогут быть аналогичными врожденной низкой кишечной непроходимости, тогда как тактика разна: при низкой кишечной непроходимости продемонстрирована самая экстренная операция, при болезни Гиршпрунга у новорожденных — консервативное лечение на начальной стадии. С целью дифференциальной диагностики проводится ирригография. При низкой кишечной непроходимости выявляется резко деланная выводы толстая кишка (симптом микроколон), тогда как при болезни Гиршпрунга толстая кишка в большинстве случаев резко расширена.

направляться выделить, что в родильном доме, на догоспитальном этапе, в случае подозрения на врожденную кишечную непроходимость в большинстве случаев не редкость достаточно обзорной рентгенографии. Дополнительные изучения с контрастным веществом целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре. Предоперационная подготовка обязана начинаться в родильном доме. Основной ее компонент — отмена энтерального питания и регулярное опорожнение желудка методом зондирования. При низкой кишеч ной непроходимости, для которой свойственны нередкие рвота и срыгивания, целесообразно поставить постоянный зонд в желудок. Парентеральное питание проводится по общепринятым для новорожденных правилам.

Кишечная непроходимость у новорожденных

Статьи по теме