Бронхиальная астма атопическая



КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра детских заболеваний № 1

д.м.н. доцент Скосарев И.А.

История болезни №1163

Клинический диагноз:Бронхиальная астма, атопическая форма,средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

Курировала: студентка 411группы ОМ

Преподаватель: Син М.А.

2. Дата рождения -25.07.1995 г.

3. Возраст - 15 лет

5. Мама – ХХХ, 35 лет,29.08.1975

место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.

6. Отец – ХХХ, 46 лет,04.08.1964 место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.

8. Брак своих родителей зарегистрирован, со стороны мамы первый, папы второй.

8. Организованность – СШ №, 9 класс

9. Домашний адрес – ХХХ

10. Дата поступления - 06.04.2011,11:30

11. Диагноз при поступлении – Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, персистирующее течение, период обострения

12. Направлен - участковый детский доктор-аллерголог г. Сарань.

При поступлении в стационар 06.04.2011 больной отмечал следующие жалобы:

-приступы удушья, появляющиеся при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав;

-одышка с затрудненным выдохом при большой физической нагрузке;

- ухудшение неспециализированного состояния, стремительная утомляемость;

- боль, чувство першения в горле;

- чувство заложенности носа, выделения из носа;

- покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость.

На момент курации отмечал жалобы;

-одышка, затруднение выдоха при физической нагрузке;

- покраснение глаз, слезоточивость;

Считает себя больным с 12 лет, в течение 3 лет, с весны 2008 года в первый раз появился приступ удушья по дороге домой из магазина. Происхождение первого приступа связывает с цветением трав. Тогда же начал отмечать одышку при физической нагрузке, кашель, не связанный с ОРЗ, ухудшение неспециализированного состояния. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, проходил стационарное лечение в аллергологическом отделении. С 2008 года взят на Д учет. Много раз лечился в ОДКБ.

Настоящее ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, в то время, когда появился приступ удушья, появились одышка, кашель ночью, ухудшение неспециализированного состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Приступы происходят 1-3 раз в тридцать дней, эпизодические, исчезают спонтанно либо по окончании однократного приема бронхолитика маленького действия, редкие ночные приступы.

В связи с перечисленными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен на стационарное лечение.

Ухудшение состояния, происхождение приступа связывает с сезонным цветением трав, трансформацией метеорологических условий.

ФИО, 15 лет, появился 25.07.1995 г. в г. Сарань первым ребенком в семье. Беременность протекала нормально, без осложнений, действие вредных факторов не отмечалось. Роды первые, независимые, без осложнений. Вес при рождении 3 500 г. рост 53 см. Вскармливание естественное. Привит по замыслу. Посещал детский сад. Отправился в школу с 7 лет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 13 лет, фолликулярная ангина, довольно часто ОРВИ, бронхиты. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Аллергический анамнез: аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Наследственные болезни не отмечает. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии - бронхиальная астма у дедушки и дяди.

Рос полноценным ребенком, в росте и развитии не отставал. До происхождения основного заболевания деятельно занимался спортом. В настоящее время в межприступный период занимается волейболом, баскетболом.

Бронхиальная астма атопическая

Родители здоровы, хронических болезней нет, на Д учете не состоят.

Место и условия жизни, материальное обеспечение и социальные условия удовлетворительные. Живёт в квартире, помещение не сырое. Имеется домашнее животное – кот.

Вредные привычки отрицает.

Состояние средней степени тяжести за счет признаков основного заболевания. Сознание сохранено, ориентируется в пространстве и во времени. Самочувствие – страдает умеренно. Положение активное. Настроение спокойное, хорошее. Аппетит сохранен.

Преисподняя 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 36,8. ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту.

Конституция нормостенического типа, ПЖК развита слабо. Рост 166 см. вес 49 900 г. Больной пониженного питания.

Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой оболочке глаз.Видимых отеков в других местах нет.

Оценка физического развития

Заключение по физическому формированию

1)Соответствие массы к достигнутому росту:

Бронхиальная астма атопическая

2)Соответствие массы и роста к возрасту:

Эмоциональный статус без нарушений. Статические и речевые навыки развиты в соответствии с возрастом. Интеллектуальное развитие соответствует достигнутому возрасту.

Заключение по нервно-психическому формированию: развитие соответствует возрасту, отклонений нет.

Кожные покровы, ПЖК

Кожные покровы бледные, отмечается периорбитальный цианоз. Видимые слизистые чистые, отмечается гиперемия задней стены глотки, слизистой оболочке глаз. Высыпаний, пятен, следов от расчесов нет. Кожа сухая. Эластичность снижена. Волосы сухие, ломкие. Ногти физиологической окраски, ломкие.



Эндотелиальные симптомы (симптому жгута, щипка, молоточка) в норме.

Толщина ПЖК (у пупка, лопатки, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, на груди у соска, с боков, на лице) развита слабо, имеющаяся распределена равномерно.

Отмечаются постоянные отеки под глазами, в других местах видимых отеков нет. Тургор мягких тканей снижен.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей, при пальпации безболезненны

Осанка верная, походка верная, свободная. Мышечная масса развита слабо. Тонус скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей сохранен, при пальпации мышечная система безболезненна, мышечная сила сохранена.

Костная система без видимых деформаций и трансформаций. При пальпации безболезненна. Голова обычных размеров, верной формы. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, эластичность в норме.

Патологических искривлений позвоночника нет, физиологические изгибы сохранены. Искривлений конечностей нет.

Форма и величина суставов не поменяна, в норме. Движения свободные, безболезненные, сохранены полностью. Кожа над суставами физиологической окраски, гиперемии и отеков нет. Пальпация безболезненна. Зубная формула соответствует возрасту, расстояния между зубами в норме. Плоскостопия нет.

Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный.

Грудная клетка нормостенической формы, без деформации, эластичность в норме. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, ЧДД 24в минуту. Тип дыхания смешанный. Раздувания крыльев носа, привлечения вспомогательной мускулатуры, периорального цианоза нет. Голосовое дрожание не поменяно, ощущается в симметричных участках грудной клетки с однообразной силой.

Одышка экспираторного характера, умеренная.

При сравнительной перкуссии. Над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Очаговых трансформаций перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии.Высота стояния вершин легких определяется спереди слева на 2,5см. выше ключицы,справа на 2 см.выше ключицы, сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких при перкуссии

Нижние границы: справа слева

l.mediaclavicularis VI ребро ----

l.axillaris media VIII ребро VIII ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Поля Кренига 4 см 4см

Экскурссия легких 5см 4,5см

Аускультативно. Над легкими выслушивается твёрдое дыхание дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие,рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

Очаговых трансформаций перкуторного звука не отмечается. Симптомы Филатова, чаши Философова, Аркавина отрицательны.

Осмор. Область сердца и больших кровеносных сосудов визуально не поменяна. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не отмечается. Венозной сети на груди и животе не найдено.

Пальпаторно. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на средне-ключичной линии. Локализованный, площадь 1 см. умеренной силы, высоты и резистентности.

Пульс. Симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения 76 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: правая парастернальная линия.

Верхняя: III ребро

Левая: в V межреберье на средне-ключичной линии

Границы безотносительной сердечной тупости:

Правая: левый край грудины

Левая: середина расстояния между левой среднеключичной и парастернальной линиями

Поперечник сердца 9 см.

Аускультативно. Тоны сердца ритмичные, средней громкости, шумы и выговоры не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 74ударов в минуту.

Артериальное давление 90/60 мм рт.ст.на обеих руках.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски, мокрые, чистые, отмечается гиперемия зева задней стены глотки. Язык не обложен, мокрый, простых размеров и окраски, десны без трансформаций. Десны и зубы не кровоточат, без воспалительных явлений, кареозных зубов не отмечается. Зев чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки мокрая, розовая, чистая.

Пузо верной конфигурации, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стена равномерно участвует в акте дыхания. Видимых выбуханий и углублений нет. Видимой перистальтики не отмечается.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Пузо мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не распознаны.

Бронхиальная астма атопическая

Глубокая методическая скользящая пальпация по способу Образцова-Стражеско.

В левой подвздошной области в течении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

Бронхиальная астма атопическая

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягко-перистальтического, пара расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2-4 см выше пупка прощупывается громадная кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени безболезненный. Границы по Курлову 10-9-7 см.Желчный пузырь не пальпируется. Желчнопузырные симптомы отрицательные.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.

Стул регулярный, без патологических примесей.

Отмечается периорбитальный цианоз и отеки под глазами. Видимых отеков в других местах нет. Визуально область почек и мочевого пузыря не поменяна. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпация реберно-позвоночных точек, по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярный.

Первичные и вторичные половые показатели соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Угревая сыпь, огрубение, утолщение кожи, растяжки отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется, пульсация отсутствует.

Половое развитие соответствует возрасту.

Гиперкинезов нет. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы удовлетворительные. Симптомы Черни, Гордона, Филатова отрицательные.

Состояние психики не нарушено, Развитие интеллекта соответствует возрасту.

Состояние органов зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса без изюминок.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

4. Анализ мокроты.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Данные лабораторных и инструментальных способов изучения:

Неспециализированный анализ мочи от 06.04.11

Относительная плотность. 1018

Бронхиальная астма атопическая

Статьи по теме